Птср симптомы и признаки. Как определить, что вы страдаете от птср

Можно ли определить шансы на успешную посттравматическую реабилитацию

Возможно ли возвращение симптомов посттравматического шока после успешного лечения и реабилитации?

Психологическая помощь пережившим экстремальную ситуацию как профилактика посттравматического стрессового расстройства

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

Посттравматический синдром или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой целостный комплекс симптомов нарушения психической деятельности, возникший в результате единоразового или повторяющегося внешнего сверхсильного травмирующего воздействия на психику пациента (физическое и/или сексуальное насилие, постоянное нервное перенапряжение, связанное со страхом, унижением, сопереживанием страданиям окружающих и т.п.).

Для посттравматического синдрома характерно состояние повышенной тревожности , на фоне которого время от времени возникают приступы необычайно ярких воспоминаний травмирующего события.

Такие приступы чаще всего развиваются при встрече с триггерами (ключами), которые представляют собой раздражители, являющиеся фрагментом воспоминания о травмирующем событии (плач ребенка, скрип тормозов, запах бензина, гул летящего самолета и т.п.). С другой стороны, для посттравматического расстройства характерна частичная амнезия , так что пациент не может вспомнить всех деталей травмирующей ситуации.

В силу постоянного нервного перенапряжения и характерных нарушений сна (ночные кошмары, бессонница) со временем у пациентов с посттравматическим синдромом развивается так называемый церебрастенический синдром (комплекс симптомов, свидетельствующих об истощении центральной нервной системы), а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и других ведущих систем организма.

Характерно, что клиническая симптоматика ПТСР, как правило, проявляется спустя определенный латентный период после травмирующего события (от 3 до 18 недель) и сохраняется достаточно длительное время (месяцы, годы, а нередко и десятилетия).

Посттравматические стрессовые состояния: история изучения
патологии

Отрывочные описания признаков посттравматического синдрома встречаются еще в трудах историков и философов Древней Греции, таких, как Геродот и Лукреций. Издавна обращали на себя внимание ученых характерные симптомы психической патологии у бывших солдат, такие как раздражительность , тревожность и наплывы неприятных воспоминаний.

Однако первые научные разработки данной проблемы появились значительно позже и поначалу также имели разрозненный и неупорядоченный характер. Только в середине девятнадцатого века было осуществлено первое комплексное исследование клинических данных, выявившее у многих бывших участников военных действий повышенную возбудимость, фиксацию на тяжелых воспоминаниях прошлого, склонность к уходу от реальности и предрасположенность к неуправляемой агрессии.

В конце девятнадцатого века подобные симптомы были описаны у пациентов, переживших железнодорожную катастрофу, в результате чего в психиатрическую практику был введен термин "травматический невроз".

Исполненное природных, социальных и политических катаклизмов двадцатое столетие предоставило исследователям посттравматического невроза массу клинического материала. Так, немецкие врачи при лечении пациентов, участников боевых действий первой мировой войны, установили, что клинические признаки травматического невроза не ослабевают, а усиливаются с годами.

Подобную картину обнаружили ученые, исследующие "синдром выживших" - патологические изменения психики у людей, переживших природные катаклизмы – землетрясения, наводнения, цунами и т.д. Тяжелые воспоминания и ночные кошмары, приносящие в реальную жизнь тревогу и страх, мучили жертв катастроф годами и десятилетиями.

Таким образом, к 80-м годам был накоплен достаточно большой материал о психических нарушениях, развивающихся у людей, переживших экстремальные ситуации. В результате было сформулировано современное понятие о посттравматическом синдроме (ПТСР).

Следует отметить, что изначально о посттравматическом стрессовом расстройстве говорили в тех случаях, когда тяжелые эмоциональные переживания были связаны с экстраординарными естественными или общественными событиями (военные действия, акты террора, природные и техногенные катастрофы и т.д.).

Затем границы употребления термина были расширены и его начали употреблять для описания сходных невротических расстройств у лиц, переживших бытовое и социальное насилие (изнасилование, ограбление, насилие в семье и др.).

Как часто посттравматический стресс, являющийся физиологической реакцией на сверхсильную травму, переходит в тяжелую патологию – посттравматический синдром

Сегодня посттравматические стрессовые расстройства входят в пятерку самых распространенных психологических патологий. Считается, что около 7.8% жителей нашей планеты на протяжении жизни переносят ПТСР. При этом женщины страдают намного чаще, чем мужчины (5 и 10.2% соответственно).

Известно, что посттравматический стресс , являющийся физиологической реакцией на сверхсильную травму, переходит в патологическое состояние ПТРС далеко не всегда. Многое зависит от степени вовлеченности человека в экстремальную ситуацию: свидетель, активный участник, пострадавший (в том числе перенесший тяжелую травму). К примеру, в случае социально-политических катаклизмов (войны, революции, массовые беспорядки) риск развития посттравматического синдрома колеблется от 30% у свидетелей до 95% у активных участников событий, получивших тяжелые физические травмы.

Риск развития ПТСР также зависит от характера внешнего воздействия. Так, те или иные проявления посттравматического синдрома обнаруживались у 30% ветеранов войны во Вьетнаме и у 80-95% бывших узников концентрационных лагерей.

Кроме того, на риск развития серьезной психической патологии влияют возраст и пол. Дети, женщины и старики более подвержены посттравматическому синдрому, чем взрослые мужчины. Так, при анализе многих клинических данных было установлено, что посттравматическое стрессовое расстройство развивается в течение двух лет после пожара у 80% детей, перенесших тяжелые ожоги , в то время как для обожженных взрослых этот показатель составляет всего 30%.

Большое значение имеют социальные условия, в которых пребывает человек после пережитого психологического шока. Замечено, что риск развития ПТРС значительно снижается в тех случаях, когда пациент находится в окружении людей, подвергшихся подобной травме.

Разумеется, существуют индивидуальные особенности, повышающие риск развития посттравматического синдрома, такие как:

• отягощенная наследственность (психические заболевания, самоубийства, алкогольная, наркотическая или другого рода зависимость у ближайших родственников);
• перенесенные в детстве психологические травмы;
• сопутствующие нервные, психические или эндокринные заболевания;
• социальное одиночество (отсутствие семьи, близких друзей);
• сложная экономическая ситуация.

Причины посттравматического стрессового расстройства

Причиной посттравматического стрессового расстройства может быть любое сильное переживание, выходящие за рамки обычного опыта и вызывающее крайнее перенапряжение всей эмоционально-волевой сферы человека.

Наиболее изученным причинным фактором являются военные конфликты , вызывающие у активных участников ПТСР с некоторыми характерными особенностями ("военный невроз", "вьетнамский синдром", "афганский синдром", "чеченский синдром").

Дело в том, что симптоматика ПТСР при военном неврозе усугубляется трудностями адаптации бывших участников боевых действий к мирному существованию. Опыт военных психологов свидетельствует, что посттравматический синдром крайне редко развивается у людей, достаточно быстро включившихся в жизнь социума (работа, семья, друзья, хобби и т.п.).

В мирное время наиболее сильным стрессовым фактором, вызывающим развитие посттравматического синдрома более чем у 60% жертв, является плен (похищение, захват заложников) . Такой вид ПТСР также имеет свои отличительные черты, заключающиеся в первую очередь в том, что серьезные психологические нарушения возникают уже в период воздействия стрессового фактора.

В частности, многие заложники теряют способность адекватно воспринимать ситуацию и начинают испытывать искреннюю симпатию к террористам (стокгольмский синдром). Следует отметить, что такое состояние частично объясняется объективными причинами: заложник понимает, что его жизнь представляет ценность для захватчиков, в то время как государственная машина редко идет на уступки и проводит антитеррористическую операцию, подвергая жизнь заложников серьезной опасности.

Длительное пребывание в состоянии полной зависимости от действий террористов и планов силовиков, состояние страха, тревоги и униженности, как правило, вызывают посттравматический синдром, требующий длительной реабилитации у психологов, специализирующихся на работе с данной категорией пациентов.

Также очень высок риск развития посттравматического синдрома у жертв сексуального насилия (от 30 до 60%). Эта разновидность ПТСР была описана еще на заре прошлого века под названием "синдром изнасилованных". Уже тогда указывалось, что вероятность развития данной патологии во многом зависит от традиций социального окружения. Пуританские нравы могут усугублять характерное для всех посттравматических стрессовых расстройств чувство вины и способствовать развитию вторичной депрессии.

Несколько ниже риск развития ПТСР у лиц, переживших несексуальные криминальные инциденты. Так, при жестоком избиении вероятность возникновения посттравматического синдрома составляет около 30%, при ограблении – 16%, у свидетелей убийств – около 8%.

Вероятность развития посттравматического синдрома у людей, переживших природные или техногенные катаклизмы , в том числе автомобильные и железнодорожные катастрофы, зависит от величины личных потерь (гибель близких людей, тяжелые травмы, потеря имущества) и может составлять от 3% (при отсутствии тяжелых утрат) до 83% (при несчастном стечении обстоятельств). При этом у многих пациентов с "синдромом выживших" развивается чувство виновности (часто абсолютно неоправданное) в гибели близких или посторонних людей.

В последнее время появилось очень много клинических данных о посттравматическом стрессовом синдроме у людей, переживших домашнее насилие (физическое, моральное, сексуальное). Поскольку жертвами, как правило, становятся лица с половой и возрастной предрасположенностью к развитию ПТСР (дети, женщины, старики), посттравматический синдром в подобных случаях протекает особенно тяжело.

Состояние таких пациентов во многом напоминает состояние бывших узников концентрационных лагерей. Жертвам домашнего насилия, как правило, крайне сложно адаптироваться к нормальной жизни, они ощущают свою беспомощность, униженность и ущербность, нередко у них развивается комплекс неполноценности и тяжелая депрессия.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Навязчивые воспоминания о травмирующем событии – специфический системообразующий признак синдрома посттравматических стрессовых нарушений

Наиболее характерным симптомом посттравматического стрессового расстройства являются навязчивые воспоминания о травмирующем событии, которые имеют необычайно яркий, но отрывочный характер (картинки из прошлого).

При этом воспоминания сопровождаются ощущением ужаса, тревоги, тоски, беспомощности , которые по силе не уступают эмоциональным переживаниям, перенесенным во время катастрофы.

Как правило, подобный приступ переживаний сочетается с различными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушения ритма сердца , ощущение сердцебиения, обильный холодный пот, повышенный диурез и т.п.).

Нередко возникает так называемая флеш-бэк симптоматика – у пациента возникает ощущение, что прошлое врывается в реальную жизнь. Наиболее характерны иллюзии , то есть патологические восприятия реально существующих раздражителей. Так, к примеру, пациент может слышать крики людей в стуке колес, различать силуэты врагов в сумеречных тенях и т.п.

В тяжелых случаях возможны эпизоды зрительных и слуховых галлюцинаций , когда больной ПТСР видит погибших людей, слышит голоса, ощущает движение горячего ветра и т.п. Флеш-бэк симптоматика может вызывать неадекватные действия – импульсивные движения, агрессию, попытки суицида.

Наплывы иллюзий и галлюцинаций у пациентов с посттравматическим синдромом чаще всего провоцируются нервным перенапряжением, длительной бессонницей, употреблением алкоголя или наркотических средств , хотя могут возникать без видимой причины, усугубляя один из приступов навязчивых воспоминаний.

Точно также и сами приступы навязчивых воспоминаний нередко возникают спонтанно, хотя чаще их развитие провоцируются встречей с каким-либо раздражителем (ключом, триггером), напоминающим пациенту о катастрофе.

При этом ключи имеют разнообразный характер и представлены раздражителями всех известных органов чувств (вид знакомого по катастрофе предмета, характерные звуки, запахи, вкусовые и тактильные ощущения).

Избегание всего, что может напомнить о трагической ситуации

Как правило, пациенты быстро устанавливают взаимосвязь между ключами и появлением приступов воспоминаний, поэтому всеми силами стараются избежать всякого напоминания об экстремальной ситуации.

Так, к примеру, пациенты с ПТСР, пережившие железнодорожную катастрофу, нередко стараются избегать не только поездок этим видом транспорта, но и всего, что их напоминает.

Страх перед воспоминаниями фиксируется на подсознательном уровне, так что пациенты с посттравматическим синдромом непроизвольно "забывают" многие детали трагического события.

Нарушения сна

Самым характерным нарушением сна при посттравматическом синдроме являются ночные кошмары, сюжетом которых является пережитое чрезвычайное происшествие. Такие сновидения имеют необычайную яркость и во многом напоминают приступы навязчивых воспоминаний во время бодрствования (острое ощущение ужаса, эмоциональной боли, беспомощности, нарушения со стороны вегетативной системы).

В тяжелых случаях страшные сновидения могут следовать один за другим с коротким периодом пробуждения, так что пациент теряет способность отличать сон от реальности. Именно ночные кошмары, как правило, заставляют пациента обратиться за помощью к врачу.

Кроме того, у пациентов с посттравматическим синдромом встречаются неспецифические, то есть наблюдающиеся при многих других патологиях, нарушения сна, такие как извращение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), инсомния (сложности при засыпании), тревожный поверхностный сон.

Чувство вины

Частым симптомом посттравматического стрессового расстройства является патологическое чувство вины. Как правило, это чувство пациенты стараются тем или иным способом рационализировать, то есть подыскивают ему определенные рациональные объяснения.

Больные с тревожным типом ПТСР страдают от нарушения социальной адаптации, которое, однако, связано не с патологическими изменениями черт характера, а с тяжелым психологическим состоянием и повышенной раздражительностью. Такие пациенты легко идут на контакт и нередко самостоятельно обращаются за медицинской помощью. Они готовы обсуждать свои проблемы с врачом-психологом, хотя в повседневной жизни всячески избегают ситуаций, напоминающих о полученной травме.

Астенический тип посттравматического стрессового расстройства отличается преобладанием симптоматики истощения нервной системы (в переводе астения означает отсутствие тонуса) – на первый план выходят такие симптомы, как слабость, вялость, резкое снижение умственной и физической работоспособности.

Для пациентов с астеническим типом ПТСР характерна потеря интереса к жизни и ощущение собственной ущербности. Приступы навязчивых воспоминаний не столь ярки, поэтому не сопровождаются ощущением ужаса и симптомами нарушения деятельности вегетативной нервной системы.

Такие больные, как правило, не жалуются на бессонницу, но им трудно с утра подняться с постели, а днем они нередко находятся в состоянии полудремы.

Как правило, пациенты с астеническим типом посттравматического синдрома не избегают разговоров о пережитом и часто самостоятельно обращаются за медицинской помощью.

Дисфорический тип ПТСР можно охарактеризовать как озлобленно-взрывоопасное состояние. Пациенты постоянно находятся в мрачно-подавленном настроении. При этом их внутреннее недовольство время от времени прорывается во вне вспышками немотивированной или слабо мотивированной агрессии.

Такие больные замкнуты и стараются избегать окружающих. Они никогда не предъявляют каких-либо жалоб, так что попадают в поле зрения врачей исключительно в связи со своим неадекватным поведением.

Соматофорный тип посттравматического синдрома, как правило, развивается при отсроченном ПТСР и характеризуется наличием большого количества разнородных жалоб со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта.

Как правило, такие пациенты не избегают общения с окружающими, но обращаются не к психологу, а к врачам других профилей (кардиолог , гастроэнтеролог, невропатолог).

Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Диагноз посттравматического стрессового расстройства устанавливается при наличии следующих критериев, которые были разработаны при клинических наблюдениях за участниками военных событий и лицами, пережившими природные катастрофы.

1. Наличие факта той или иной степени вовлеченности в экстремальную ситуацию катастрофического характера:

• ситуация представляла реальную угрозу для жизни, здоровья и благосостояния пациента или/и других людей;
• стрессовая реакция на ситуацию (ужас, ощущение беспомощности, моральные переживания от страданий окружающих).

2. Навязчивые воспоминания о пережитом:

• яркие навязчивые воспоминания;
• ночные кошмары, сюжетами которых является травмирующая ситуация;
• признаки "флеш-бэк" синдрома;
• выраженная психологическая реакция на напоминание о ситуации (ужас, тревога, ощущение беспомощности);
• симптомы реакции вегетативной нервной системы в ответ на напоминание о ситуации (повышение частоты сердечных сокращений, сердцебиение, холодный пот и т.д.).

3. Подсознательное желание "забыть" о катастрофе, вычеркнуть ее из жизни:

• избегание разговоров о ситуации, а также размышлений, связанных с катастрофой;
• избегание всего, что может так или иначе вызвать воспоминание о ситуации (места, люди, действия, запахи, звуки и т.п.);
• исчезновение из памяти многих деталей о происшедшем.

4. Повышенная стрессовая активность центральной нервной системы:

• нарушения сна;
• повышенная раздражительность, вспышки агрессии;
• снижение функции внимания;
• общая тревожность, состояние сверхбдительности;
• повышенная реакция на испуг.

5. Достаточная продолжительность сохранения патологических симптомов (минимум один месяц).

6. Нарушения социальной адаптации:

• снижение интереса к деятельности, которая ранее приносила удовольствие (работа, хобби, общение);
• снижение эмоциональных контактов с окружающими вплоть до полного отчуждения;
• отсутствие планов на длительную перспективу.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Причины развития посттравматической болезни у детей

Дети и подростки более чувствительны к психическим травмам, чем взрослые, так что риск развития ПТСР у них значительно выше. Это касается абсолютно всех экстремальных ситуаций, которые вызывают посттравматический синдром в зрелом возрасте (войны, катастрофы, похищения, физическое и сексуальное насилие и т.п.).

Кроме того, многие специалисты считают, что в список причин развития посттравматических стрессовых расстройств у детей и подростков следует дополнительно включить такие экстремальные для них ситуации, как:

• тяжелая болезнь одного из родителей;
• смерть одного из родителей;
• помещение в интернат.

Психология симптомов посттравматического стресса у детей

Как и взрослые, дети с посттравматическим стрессом стараются избегать ситуаций, напоминающих о трагическом происшествии. У них также нередко наблюдаются эмоциональные приступы при встрече с ключом , проявляющиеся криком, плачем, неадекватным поведением. Однако в целом наплывы воспоминаний днем у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, и переносятся легче.

Поэтому довольно часто маленькие пациенты стараются пережить ситуацию еще раз. Они используют сюжеты травмирующей ситуации для своих рисунков и игр , которые нередко при этом становятся однообразными. Пережившие физическое насилие дети и подростки нередко становятся агрессорами в детском коллективе.

Из нарушений сна у детей чаще всего наблюдаются ночные кошмары и сонливость днем , подростки нередко боятся уснуть и по этой причине не высыпаются.

У детей дошкольного возраста психология посттравматического стресса включает такую особенность как регрессия, когда ребенок как бы возвращается назад в своем развитии и начинает вести себя как дитя младшего возраста (теряются определенные навыки самообслуживания, упрощается речь и т.п.).

Нарушения социальной адаптации у детей, в частности, проявляются в том, что ребенок теряет возможность представить себя взрослым даже в фантазии . Дети с ПТСР становятся замкнутыми, капризными, раздражительными, малыши младшего возраста боятся расставаться с мамой.

Как поставить диагноз посттравматический стрессовый синдром у детей

Поставить диагноз "посттравматический стрессовый синдром" у детей значительно сложнее, чем у взрослых. Вместе с тем успешность лечения и реабилитации во многом зависит от своевременного медицинского вмешательства.

При длительном течении ПТСР дети значительно отстают в умственном и физическом развитии , у них появляется необратимая патологическая деформация черт характера, у подростков раньше, чем у взрослых, возникает склонность к асоциальному поведению и развитию разного рода зависимостей.

Между тем, некоторые экстремальные ситуации, такие, к примеру, как физическое и/или сексуальное насилие, могут возникать без ведома родителей или опекунов малыша. Поэтому следует срочно обратиться за медицинской помощью, если возникают следующие тревожные симптомы:

• ночные кошмары, развитие энуреза ;
• нарушение сна и аппетита;
• однообразные игры или рисунки со странным повторяющимся сюжетом;
• неадекватная поведенческая реакция на определенные раздражители (испуг, плач, агрессивные действия);
• потеря некоторых навыков самообслуживания, появление сюсюканья или других черт поведения, характерных для детей младшего возраста;
• неожиданно возникший или возобновившийся страх расставания с мамой;
• отказ от посещения детского сада (школы);
• снижение успеваемости у детей школьного возраста;
• постоянные жалобы учителей (воспитателей) на приступы агрессии у ребенка;
• повышенная тревожность, вздрагивание при воздействии сильных раздражителей (громкий звук, свет и т.п.), пугливость;
• потеря интереса к занятиям, которые раньше приносили удовольствие;
• жалобы на боли в области сердца или в эпигастрии, неожиданно появившиеся приступы мигрени;
• вялость, слабость, сонливость, избегание общения со сверстниками и малознакомыми людьми;
• снижение способности к концентрации внимания;
• склонность к несчастным случаям.

Посттравматическое стрессовое расстройство: лечение и реабилитация

Существует ли эффективная медикаментозная терапия посттравматического стрессового расстройства

Медикаментозная терапия посттравматического стрессового расстройства проводится при наличии показаний, таких как:

• постоянное нервное перенапряжение;
• тревожность с повышенной реакцией на испуг;
• резкое снижение общего фона настроения;
• частые приступы навязчивых воспоминаний, сопровождающиеся ощущением ужаса и/или вегетативными нарушениями (сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, холодный пот и др.);
• наплывы иллюзий и галлюцинаций.

При этом следует отметить, что медикаментозная терапия, в отличие от психотерапии и психокоррекции, никогда не назначается как самостоятельный метод лечения. Прием лекарственных средств проводится под наблюдением врача-профессионала и сочетается с сеансами психотерапии.

При легком течении посттравматического синдрома с преобладанием симптомов нервного перенапряжения назначают седативные (успокоительные) средства, такие, как корвалол , валидол , настойка валерианы и др.

Однако эффект седативных средств является недостаточным для купирования выраженной симптоматики ПТСР. В последнее время большую популярность приобрели антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие, как флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт), флувоксамин (феварин).

Данные препараты характеризуются широким спектром эффектов, а именно:

• повышают общий фон настроения;
• возвращают желание жить;
• снимают тревогу;
• стабилизируют состояние вегетативной нервной системы;
• уменьшают количество приступов навязчивых воспоминаний;
• снижают раздражительность и уменьшают вероятность возникновения вспышек агрессии;
• снижают тягу к алкоголю.

Прием данных препаратов имеет свои особенности: в первые дни назначения возможен противоположный эффект в виде повышения тревожности. Поэтому СИОЗС назначают в малых дозах, которые впоследствии увеличивают. При выраженных симптомах нервного напряжения в первые три недели приема дополнительно назначают транквилизаторы (феназепам , седуксен).

К базовым препаратам терапии ПТСР относятся также бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол), которые особенно показаны при выраженных вегетативных расстройствах.

В тех случаях, когда вспышки агрессии сочетаются с лекарственной зависимостью, назначают карбамазепин или соли лития.

При наплывах иллюзий и галлюцинаций на фоне постоянной тревоги используют нейролептики успокаивающего действия (хлорпротиксен, тиоридазин, левоменромазин) в малых дозах.

В тяжелых случаях ПТСР при отсутствии психотической симптоматики предпочтительней назначение транквилизаторов из группы бензодиазепина. При тревожности, сочетающейся с выраженными вегетативными нарушениями, используют Транксен, Ксанакс или Седуксен, а при ночных приступах тревоги и тяжелых нарушениях сна - Хальцион или Дормикум.

При астеническом типе посттравматического синдрома назначают лекарственные средства из группы ноотропов (Ноотропил и др.), которые оказывают общестимулирующее воздействие на центральную нервную систему.

Это относительно безобидные медикаменты , не имеющие серьезных противопоказаний. Однако следует учитывать, что побочным действием стимуляции нервной системы может быть бессонница, поэтому принимать ноотропы следует в первой половине дня.

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства

Психотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения посттравматического расстройства, которое проводится в несколько этапов.

На первом, подготовительном этапе устанавливаются доверительные отношения между врачом и пациентом, без которых невозможно полноценное лечение. Психолог в доступной форме предоставляет сведения о сущности заболевания и об основных методах терапии , настраивая больного на положительный результат.

Затем приступают к собственно лечению ПТСР. Большинство психологов считает, что в основе развития посттравматического синдрома лежит нарушение переработки жизненного опыта экстремальной ситуации, так что вместо того, чтобы стать достоянием памяти, прошлое продолжает существовать одновременно с реальностью, мешая пациенту жить и радоваться жизни.

Поэтому, чтобы избавиться от навязчивых воспоминаний, пациенту следует не избегать а, наоборот, принять и переработать этот тяжелый жизненный опыт. Существует множество методик, помогающих пациенту помириться со своим прошлым .

Хорошие результаты приносят психотерапевтические сеансы, в ходе которых пациент повторно переживает экстремальную ситуацию, рассказывая о деталях событий психологу-профессионалу.

Кроме того, достаточно популярны методы поведенческой психотерапии, которые имеют целью обезвредить инициирующие приступы ключи-триггеры, постепенно "приучая" к ним пациента.

Для этого сначала с помощью пациента проводят своеобразную градацию триггеров по степени воздействия на психику. А затем в безопасной обстановке врачебного кабинета провоцируют приступы, начиная с ключей самой малой инициирующей способности.

К новым перспективным методам борьбы с приступами навязчивых воспоминаний можно отнести специально разработанную технику быстрых движений глаз или метод ДПДГ (десенсибилизация и переработка движениями глаз).

Параллельно проводится психокоррекция чувства вины, приступов агрессии и самоагрессии . Кроме индивидуальной работы пациента с психологом, успешно используются групповые сеансы психотерапии, представляющие собой лечебное взаимодействие врача и группы пациентов, объединенных общей проблемой – борьбой с посттравматическим стрессовым расстройством.

Разновидностью групповой психотерапии является семейная психотерапия, которая особенно показана самым маленьким пациентам. В отдельных случаях можно добиться довольно быстрого и стойкого успехи в лечении ПТСР у детей при помощи нейро-лингвистического программирования.

Как вспомогательные методы психотерапии чаще всего используются:

• гипноз (внушение);
• аутотренинг (самовнушение);
• методы релаксации (дыхательные упражнения, глазодвигательные приемы и т.п.);
• лечение при помощи изобразительного искусства (специалисты считают, что положительный эффект от данного метода связан с тем, что пациенты избавляются от своих страхов, изображая их на бумаге).

Одним из характерных признаков социальной дезадаптации при посттравматическом стрессовом расстройстве является отсутствие у пациента каких-либо планов на будущее. Поэтому завершающим этапом психотерапии ПТСР является консультативная помощь психолога в создании картины будущего (обсуждение основных жизненных ориентиров, выбор ближайших целей и методов их осуществления).

Следует отметить, что после завершающего этапа многие пациенты продолжают посещение групп психотерапии для больных с ПТСР с целью закрепления результатов лечения и взаимопомощи товарищам по несчастью.

Метод лечения ПТСР у ребёнка - видео

Посттравматический синдром требует длительного лечения?

Посттравматический синдром требует достаточно продолжительного лечения, длительность которого зависит в первую очередь от фазы процесса.

Так, в тех случаях, когда пациент обращается за медицинской помощью в острой фазе ПТСР, то период лечения и реабилитации составляет 6-12 месяцев, при хроническом типе течения – 12-24 месяца, а в случае отсроченного ПТСР - более 24 месяцев.

Если вследствие посттравматического синдрома развились патологические изменения черт характера, может возникнуть необходимость в пожизненной поддержке у психотерапевта.

Последствия посттравматического стресса

Негативные последствия посттравматического стресса включают:

• психопатизацию личности пациента (необратимое патологическое изменение черт характера, затрудняющее адаптацию человека в обществе);
• развитие вторичной депрессии;
• появление навязчивостей и фобий (страхов), таких, к примеру, как агарофобия (страх открытого пространства (площадь и др.)), клаустрофобия (паника при попадании в замкнутое пространство (лифт и т.п.)), боязнь темноты и др.;
• возникновение приступов немотивированной паники;
• развитие разного рода психологических зависимостей (алкоголизм, наркомания, игровая зависимость и т.д.);
• асоциальное поведение (агрессия по отношению к окружающим, криминализация образа жизни);
• суицид.

Можно ли определить шансы на успешную посттравматическую
реабилитацию

Успех посттравматической реабилитации при ПТСР во многом зависит от интенсивности травмирующего фактора и степени вовлеченности пациента в экстремальную ситуацию, а также от индивидуальных особенностей психики больного, определяющих его способность к сопротивлению развитию патологии.

При легком течении посттравматического синдрома возможно самопроизвольное исцеление. Однако клинические исследования показали, что у проходящих курсы реабилитации пациентов с легкими формами ПТСР выздоровление наступало в два раза быстрее. Кроме того, специализированное лечение значительно снижало вероятность развития негативных последствий посттравматического синдрома.

В случае выраженных симптомов посттравматического стресса самопроизвольное исцеление невозможно. Около трети пациентов с тяжелыми формами ПТСР заканчивают жизнь самоубийством. Успех лечения и реабилитации во многом зависит от следующих факторов:

• своевременность обращения за медицинской помощью;
• поддержка ближайшего социального окружения;
• настроенность пациента на успешное лечение;
• отсутствие дополнительной психологической травматизации во время прохождения реабилитации.

Возможно ли возвращение симптомов посттравматического шока после
успешного лечения и реабилитации?

Описаны случаи рецидивов посттравматического шока. Как правило, такое происходит при неблагоприятном стечении обстоятельств (психологическая травма, тяжелое заболевание, нервное и/или физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами).

Рецидивы посттравматических стрессовых расстройств чаще всего протекают подобно хронической или отсроченной форме ПТСР и требуют длительного лечения.

Чтобы избежать возвращения симптомов посттравматического шока, необходимо вести здоровый образ жизни , избегать стрессов, а при появлении первых симптомов психологического неблагополучия обращаться за помощью к специалисту.

Психологическая помощь пережившим экстремальную ситуацию как
профилактика посттравматического стрессового расстройства

Для клиники посттравматического стрессового расстройства характерно наличие латентного периода между воздействием травмирующего фактора и появлением специфических симптомов ПТСР (наплывы воспоминаний, ночные кошмары и т.п.).

Поэтому профилактикой развития посттравматического стрессового расстройства является консультирование лиц, переживших посттравматический шок, даже в тех случаях, когда пациенты чувствуют себя вполне удовлетворительно и не предъявляют каких-либо жалоб.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Посттравматическое стрессовое расстройство (вьетнамский синдром, афганский синдром) или сокращённо ПТСР – это тяжёлое состояние психического расстройства, которое вызывается переживанием одного или нескольких повторяющихся событий, которые являются крайне травмирующими для человека.

Как правило, они связаны с реальной угрозой для жизни клиента, такие как: участие в боевых действиях или вооружённых конфликтах, пребывание в очаге катастроф или катаклизмов, жестокое или повторяющееся физическое, сексуальное или психологическое насилие.

Хотя часто посттравматический стресс может развиваться и у людей, призванных помогать и спасать пострадавших в этих непростых ситуациях. Так, нередки случаи, когда посттравматические стрессовые расстройства развиваются у врачей, спасателей, пожарных или строителей, вынужденных, например, работать на местах обрушения домов с большим количеством человеческих жертв.

Считается, вопросом что такое ПТСР, впервые заинтересовались американские психотерапевты, которые заметили, что среди участников вьетнамской войны, существует огромный процент тех, кто не может вернутся к обычной жизни, постоянно возвращаясь к прошлым воспоминаниям.

По статистике, от самоубийств, связанных с этими самыми переживаниями погибло большее количество людей, чем от самого военного конфликта. Самоубийства и злоупотребления психоактивными веществами, которые приводили к летальным исходам, стали своеобразной жестокой реальностью. Именно поэтому ПТСР как вид психической травмы вначале носил название «вьетнамского синдрома».

Однако, стоит сказать, что отечественная современная история полна примеров, которые способствовали развитию ПТСР у наших граждан. Так, уже упоминался афганский синдром среди психологически неподготовленных молодых солдат-срочников. Кроме того, посттравматический стрессовый синдром наблюдался у ликвидаторов последствий землетрясения в Армении и Чернобыльской катастрофы.

Но, к сожалению, не только глобальные события могут так пагубно влиять на психику человека. Симптомы ПТСР наблюдались у женщин, перенесших изнасилование, а также видящих гибель собственного ребёнка или малыша вообще. А также у клиентов после ситуаций, связанных с гибелью людей или очень сильным и кровавым их травмированием, таких как ДТП.

У машинистов и помощников машинистов, работающих на железной дороге и сталкивающихся с невозможностью предотвратить наезд на человека и его гибель, так же может возникать упомянутое психическое расстройство. Особенно, если погибший имел суицидальное решение уйти из жизни. В этом случае он может глядеть «в глаза» локомотивной бригаде, специально расставлять руки или махать приближающейся смерти, что вызывает ещё более серьёзные психологические переживания у железнодорожников.

Как выявить ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет определённые симптомы:

Однако, признаки ПТСР могут быть заметны даже постороннему наблюдателю. Например, при проезде места, где у машиниста произошло смертельное травмирование постороннего человека, помощник замечает, что упомянутый, всегда спокойный машинист, начинает проявлять неадекватную двигательную активность: много раз встаёт и садиться на своё кресло, теребит ручку. У него начинают дрожать руки, выступает пот. Причём после того, как от этого места поезд отдаляется, он снова успокаивается и отрицает что с ним было «что-то не то».

Этот пример ярко демонстрирует понятие «триггера» — ассоциативного явления, действия, места или звука, который провоцирует приступ ПТСР. Он может быть абсолютно любым, явно связанным или закреплённым только в памяти. В упомянутом примере приступ вызывало само непосредственное место травмирования. Однако, некоторые работники у которых таким триггером может быть сам тепловоз, могут быть вынуждены уволится с работы.

Также женщины, пережившие жестокое изнасилование, могут иметь не связанный напрямую триггер в виде шума проезжающих мимо автомобилей, водители которых не остановились и не пришли на помощь; звук сирены скорой помощи, на которой её потом везли в больницу или запах прелых листьев, по которым она доползла до ближайших домов.

Ещё более необычные триггеры могут быть у детей, в зависимости от характера событий-травм: определённый цвет, тень или даже игрушка, которая, например, проплывала мимо при наводнении. И всё это может вызвать приступ.

Отдельно стоит остановится на чисто отечественном варианте проявлений посттравматического стресса это принцип «пей-бей». Смысл его в том, что человек пытается избавится от «давящих» переживаний длительными запоями. Причём в момент их он становится крайне агрессивным, легко ввязывается в драки.

Также может отличаться излишней обидчивостью, ревнивостью и неуправляемостью. Физиологи говорят о том, что мышечные соматические зажимы становятся невыносимыми для организма и, при уменьшении контроля сознания, эти блоки «снимаются» активными действиями, или по-простому – драками. Причём, эти люди могли быть участниками боевых действий или пережить домашнее насилие в детстве при таком-же тиране-отце.

Однако, диагностика ПТСР включает не только методы наблюдения и сбор соответствующих данных при . Часто клиенты не хотят обращаться за помощью, полагая, что справятся сами или опасаясь потерять работу. Например, уже упомянутые работники железной дороги, спасатели, военные, пожарные бояться, что такой диагноз сделает их профнепригодными.

Однако, проблема связана с тем, что при приступе ПТСР человек не может полностью контролировать свои действия и способен спровоцировать ситуацию, которая будет угрожать жизни и здоровью других людей. Поэтому, существуют так же шкалы и опросники остаточного стресса, которые позволяют штатным психологам определённых отраслей работы диагностировать проявления ПТСР на самом начальном этапе. Эти же методики могут применяться и при личном обращении клиента.

Читайте также о том, и что важно знать об этом состоянии.

Как избавиться от ПТСР

Лечение ПТСР должно быть комплексным, если проявления выражены и чётко обозначаются. Медикаментозное лечение включает в себя применение транквилизаторов и нейролептиков. Часто необходимо назначать так же курс антидепрессантов, особенно если выражены суицидальные настроения. В некоторых случаях возможно назначение антиконвульсантов.

Кроме того, как уже отмечалось ранее, при соматических реакциях со стороны иных систем и органов, адекватным является консультация узкопрофильных специалистов и дополнительная медикаментозная терапия, направленная на облегчение или купирование определённых изменений и симптомов.

Но, основным и зачастую главным компонентом является работа психолога или психотерапевта. Психотерапия ПТСР может проходить по различным методам. Доказана эффективность когнитивного подхода. Одним из ключевых моментов является вербализация события и переживаний, которая может быть крайне болезненной.

Существуют методики, направленные на обучение «отвлекающему событию». Когда в противовес стресс-ситуации находится важное положительно окрашенное событие или ситуация полного умиротворения. При появлении триггера, пациента учат переключать сознание на выбранные события, снижая таким образом уровень негативных эмоций.

Классической методикой является постановка якорей при использовании метода экрана, которая применялась ещё при работе с событиями во Вьетнаме. Пациент представляет себе большой экран, на котором «транслируется фильм о том самом травмирующем событии».

При переживании на пациента оказывается незначительное телесное воздействие (например, кладут руку на левое колено) – постановка негативного якоря. Далее психотерапевт предлагает «перемотать» ленту жизни до того события. Пациент рассказывает этот день с самого утра, при необходимости берётся день до этого и так далее, пока не обнаруживается период относительного спокойствия, «когда ничто не предвещало беды» и оказывается ещё одно воздействие (например, кладут руку на правое колено пациента).

Дальнейшим этапом работы является повторное переживание события-травмы, но психотерапевт «возбуждает» два якоря одновременно (например, кладёт обе руки на два колена). Смешивание физического воздействия этих якорей вызывают удивительную психологическую реакцию: негативная составляющая теряет насыщенность.

Аналогичным примером может быть методика «засвечивания кадра», когда травмирующее событие, которое представляется в виде картинки на экране, предлагается сделать более бледным, пока оно вообще не станет слегка различимым.

Стоит отметить, что такие методики хорошо работают в случаях высокого интеллекта клиента и (или) если он обладает хорошей фантазией. Кроме того, клиент сам должен быть настроен на работу.

Проблемными становятся клиенты, которые приходят после медикаментозной терапии без должного опыта работы и доверия к психологу. Или по направлению со стороны близких или работодателей. К сожалению, это является исключительно отечественной особенностью.

Такие клиенты, как правило мужчины, склонны:

К сожалению, терапевт должен чётко объяснить принципы работы и жёстко поставить вопрос о сотрудничестве. В противном случае, терапия просто будет сводиться к потере времени и «негативной славе» психотерапевта. Поэтому, стоит всё же выбирать не просто практикующего психолога, а специалиста с практическим опытом работы с ПТСР.

А что делать, чтобы не допустить развитие ПТСР?

Психологические травмы – явление частое. Почему у одних ПТСР развивается, а у других нет? Прежде всего, это зависит от особенностей восприятия и «чувствительности» самого человека, а также его жизненных и моральных принципов. Но, кроме этого существуют методы профилактики посттравматического стрессового расстройства.

При любом стрессе, происходит выброс специальных гормонов. Они «даются» нашему организму еще как представителю животного мира, для самосохранения: либо убежать, либо напасть и победить. Однако наше бездействие часто и является одной из причин развития ПТСР. Например, люди, которые были вынуждены грести на каком-то самодельном плоту, спасаясь от наводнения в разы реже в последствии проявляют признаки ПТСР, чем те, которые были вынуждены ждать подмогу, сидя на крыше или дереве.

Поэтому специально разработанный комплекс двигательных упражнений в первые сутки после травмирующего события снижает шанс развития подобного расстройства.

Кроме того, многие авторы говорят о удачном опыте «коллективного переживания события», когда участники собираются вместе и пересказывают случившееся. Авторы считают, что восстановление полной картины событий, влияет на интенсивность переживаний (так как человек чувствует, что не один) и борется с упомянутой стрессовой частичной амнезией. Но, оговоримся ещё раз, что этот метод так же хорош в первые трое суток.

Ещё одним простым, но очень эффективным способом является возможность людей, чья работа связана с высоким эмоциональным напряжением приходить на постоянные релаксационные мероприятия к психологу. Причём, это должен быть с одной стороны постоянно доступный специалист (например, штатный психолог), но тот, который сможет сохранять все жалобы в тайне, не используя эту информацию в дальнейшем при заключении на профпригодность специалиста.

ФОТО Getty Images

Известно, что посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) страдает в среднем 8–9% населения, но среди врачей эта цифра выше. К примеру, ПТСР развивается у 11–18% военных медиков и приблизительно у 12% врачей, занимающихся оказанием неотложной медицинской помощи. Логично предположить, что в группе риска находятся и психиатры, которым приходится регулярно наблюдать последствия тяжелых психических расстройств и неадекватное, а то и опасное, поведение пациентов.

Профессор клинической психиатрии Нью-Йоркского медицинского центра SUNY, доктор медицины Майкл Майерс (Michael F. Myers) на съезде Американской психиатрической ассоциации в Торонто представил доклад под названием «Скрытая эпидемия ПТСР среди психиатров».

В своем докладе Майкл Майерс утверждает, что ПТСР может развиться как у неопытных врачей, еще проходящих обучение, так и у опытных профессионалов. Проблема начинается еще в медицинских учебных заведениях, где существует определенная культура «дедовщины» по отношению к студентам, которая, как считают некоторые, помогает подготовить их к будущим тяготам врачебной практики, однако подобное обращение может приводить к психическим травмам и, в некоторых случаях, способствовать развитию ПТСР. Студенты-медики также попадают в потенциально психотравмирующие ситуации, впервые наблюдая тяжелые болезни, травмы и смерть пациентов, - особенно если речь идет о детях и молодых людях. Психиатрам также приходится наблюдать проявления тяжелых психических расстройств.

Своевременной диагностике ПТСР у психологов мешает отрицание проблемы самими врачами и обществом в целом. Для борьбы с этой проблемой Майкл Майерс предлагает менять врачебную культуру - в частности, помогать студентам-медикам лучше подготовиться к потенциально шокирующим ситуациям. Врачей, получивших психическую травму, следует побуждать как можно скорее обратиться за помощью и начать терапию. Нужно отказаться от устаревших представлений о том, что медики не подвержены ПТСР. Коллегам врача важно принять тот факт, что отдельные проявления симптомов могут остаться и после лечения, и к этому нужно отнестись с пониманием.

Психологу, которому предстоит лечить своего же коллегу от ПТСР, важно для начала понять, готов ли больной принять возможность такого диагноза. Необходимо также уточнить, как проявления расстройства мешают профессиональной деятельности.

Обращаясь к самим психологам, Майкл Майерс напоминает принцип «Врачу, исцелися сам». Он предлагает врачам, подозревающим у себя симптомы ПТСР, обратиться за помощью к коллеге, и подчеркивает, что подобное расстройство вовсе не означает конец карьеры. Напротив, лечение может помочь врачу продолжать эффективно исполнять свои профессиональные обязанности.

Подробнее см. Michael F. Myers «PTSD in Psychiatrists: A Hidden Epidemic», American Psychiatric Association (APA) 168th Annual Meeting, May 2015.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и острое стрессовое расстройство, характеризуется появлением симптомов сразу после психотравмирующего события. Следовательно, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством всегда обнаруживаются новые симптомы или изменение симптомов, которые отражают специфику травмы.

Хотя больные с посттравматическим стрессовым расстройством придают разный уровень значимости произошедшему событию, у них у всех присутствуют симптомы, имеющие отношение к травме. Психотравмирующее событие, приводящее к развитию посттравматического стрессового расстройства, обычно предполагает переживание угрозы собственной смерти (или травмы) либо присутствие при смерти или повреждении других лиц. Переживая психотравмирующее событие, лица, у которых разовьется посттравматическое стрессовое расстройство, должны испытывать интенсивный страх или ужас. Подобные переживания могут быть как у свидетеля, так и у жертвы несчастного случая, преступления, боевого сражения, нападения, кражи детей, стихийного бедствия. Также посттравматическое стрессовое расстройство может развиться у человека, узнавшего, что он болен смертельным заболеванием, или испытывающего систематическое физическое или сексуальное насилие. Отмечена прямая зависимость между тяжестью психологической травмы, которая, в свою очередь, зависит от степени угрозы жизни или здоровью, и вероятностью развития посттравматического стрессового расстройства.

, , , , , , , ,

Код по МКБ-10

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Что вызывает посттравматическое стрессовое расстройство?

Полагают, что иногда посттравматическое стрессовое расстройство возникает после острой реакции на стресс. Однако посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться и у лиц, которые после ЧС не обнаруживали никаких психических расстройств (в этих случаях посттравматическое стрессовое расстройство рассматривают как отставленную реакцию на происшедшее событие). Несколько реже посттравматическое стрессовое расстройство возникает у лиц, ранее переживших ЧС. вследствие повторной незначительной психической травмой. У части лиц, перенёсших острую реакцию на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство развивается после переходного периода. При этом у пострадавших после ЧС часто формируется представление о малоценности человеческой жизни.

Научные исследования посттравматического стрессового расстройства - это сравнительно новая тенденция и, скорее всего, её значение в судебной психиатрии будет возрастать. Уже были ссылки на посттравматическое стрессовое расстройство как психологический вред в случаях сталкинга. Травмы в детском возрасте, физическое насилие и особенно сексуальные злоупотребления в отношении детей тесно связаны с превращением во взрослом возрасте жертвы в преступника и насильника. Модель пограничного личностного расстройства предполагает его непосредственную причинную связь с продолжительной по времени и повторяющейся травмой от лиц, осуществляющих основной уход за ребенком в детстве. Такая продолжительная и повторяющаяся травма может сильно влиять на нормальное личностное развитие. Во взрослой жизни приобретенное личностное расстройство может быть связано с неоднократными проявлениями дезадаптивного или насильственного поведения, которые «заново проигрывают» элементы травмы, пережитой в детстве. Таких лиц нередко можно обнаружить в тюремных популяциях.

Некоторые характеристики посттравматическое стрессовое расстройство соотносятся с совершением преступлений. Так, с преступлением ассоциируются поиск острых ощущений («привыкание к травме»), поиск наказания с целью облегчить чувство вины и развитие ко морбидного злоупотребления психоактивными веществами. Во время «флэшбэков» (интрузивных повторных переживаний) человек может реагировать крайне насильственным образом на средовые стимулы, напоминающие об изначальном травмирующем событии. Это явление отмечено у участников войны во Вьетнаме и у полицейских, которые могут давать реакции с проявлениями насилия на какой-то стимул, отражающий ситуацию «на поле боя».

Как развивается посттравматическое стрессовое расстройство?

Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство - поведенческое расстройство, возникающее в результате прямого воздействия травмы, для понимания его патогенеза следует обратиться к многочисленным исследованиям травматического стресса у подопытных животных и у людей.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

Одно из наиболее часто выявляемых при посттравматическом стрессовом расстройстве изменений - нарушение регуляции секреции кортизола. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) в остром стрессе исследовалась многие годы. Накоплено большое количество информации о влиянии острого и хронического стресса на функционирование этой системы. Например, выявлено: хотя при остром стрессе происходит увеличение уровня кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, со временем отмечается снижение высвобождения кортизола, несмотря на повышение уровня КРФ.

В отличие от большой депрессии, характеризующейся нарушением регулирующей функции ГГНО, при посттравматическом стрессовом расстройстве выявляется усиление обратной связи в этой системе.

Таким образом, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством отмечается более низкий уровень кортизола при обычных его суточных колебаниях и более высокая чувствительность кортикостероидных рецепторов лимфоцитов, чем у больных с депрессией и психически здоровых лиц. Более того, нейро-эндокринологические тесты показывают, что при посттравматическом стрессовом расстройстве отмечается повышенная секреция АКТГ при введении КРФ и повышенная реактивность кортизола в дексаметазоновом тесте. Полагают, что подобные изменения объясняются нарушением регуляции ГГНО на уровне гипоталамуса или гиппокампа. Например, Sapolsky (1997) утверждает, что травматический стресс через влияние на секрецию кортизола со временем вызывает патологию гиппокампа, и морфометрия с помощью МРТ показывает, что при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдается уменьшение объема гиппокампа.

Вегетативная нервная система

Поскольку гиперактивация вегетативной нервной системы - одно из ключевых проявлений посттравматического стрессового расстройства, предпринимались исследования норадренергической системы при данном состоянии. При введении йохимбина (блокатора альфа2-адренорецепторов) у больных посттравматическим стрессовым расстройством возникали погружения в болезненные переживания («флэшбэки») и паникоподобные реакции. Позитронно-эмиссионная томография свидетельствует, что эти эффекты могут быть связаны с повышением чувствительности норадренергической системы. Указанные изменения можно связать с данными о дисфункции ГГНО, учитывая взаимодействие ГГНО и норадренергической системы.

Серотонин

Наиболее очевидные доказательства роли серотонина при посттравматическом стрессовом расстройстве получены при фармакологических исследованиях у человека. Имеются также данные, полученные на моделях стресса у животных, которые также позволяют предполагать участие этого нейромедиатора в развитии посттравматического стрессового расстройства. Показано, что средовые факторы способны оказывать значительное влияние на серотонинергическую систему грызунов и человекообразных приматов. Более того, предварительные данные показывают, что существует связь между внешними условиями воспитания детей и активностью у них серотонинергической системы. В то же время состояние серотонинергической системы при посттравматическом стрессовом расстройстве остается плохо изученным. Необходимы дополнительные исследования с применением нейроэндокринологических тестов, нейровизуализации, молекулярно-генетических методов.

Условно-рефлекторная теория

Показано, что посттравматическом стрессовом расстройстве можно объяснить исходя из условно-рефлекторной модели тревоги. При посттравматическом стрессовом расстройстве глубокая травма может служить безусловным стимулом и теоретически может влиять на функциональное состояние миндалины и связанных с ней нейронных кругов, генерирующих чувство страха. Гиперактивность этой системы может объяснить наличие «флэшбэков» и общее усиление тревоги. Внешние проявления, связанные с травмой (например, звуки битвы), могут служить условными стимулами. Поэтому схожие звуки по механизму условного рефлекса смогут вызвать активацию миндалины, что приведет к «флэшбэку» и усилению тревоги. Через связи миндалины и височной доли активация нейронного круга, генерирующего страх, может «оживить» следы памяти о психотравмирующем событии даже в отсутствие соответствующих внешних стимулов.

Среди наиболее перспективных были исследования, изучавшие усиление стартл-рефлекса под влиянием страха. В качестве условного стимула выступали вспышка света или звук, их включали после предъявления безусловного стимула - удара током. Увеличение амплитуды стартл-рефлекса при предъявлении условного стимула позволяло оценить степень влияния страха на рефлекс. В эту реакцию, по-видимому, вовлечен нейронный круг, генерирующий страх и описанный LeDoux (1996). Хотя в полученных данных имеются некоторые разночтения, они указывают на возможную связь между посттравматическим стрессовым расстройстве и потенцированным страхом стартл-рефлексом. Методы нейровизуализации также свидетельствуют о вовлечении при посттравматическом стрессовом расстройстве образований, имеющих отношение к генерации тревоги и страха, прежде всего миндалины, гиппокампа и других структур височной доли.

, , , , , ,

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тремя группами симптомов: постоянное переживание психотравмирующего события; стремление избежать стимулов, напоминающих о психологической травме; повышенная вегетативная активация, в том числе усиленная реакция испуга (стартл-рефлекс). Внезапные болезненные погружения в прошлое, когда больной вновь и вновь переживает произошедшее так, как будто это случилось только сейчас (так называемые «флэшбэки»), - классическое проявление посттравматического стрессового расстройства. Постоянные переживания могут также выражаться в неприятных воспоминаниях, тяжелых сновидениях, усилении физиологических и психологических реакций на стимулы, так или иначе связанные с психотравмирующими событиями. Чтобы диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство, у больного необходимо выявить хотя бы один из указанных симптомов, отражающих постоянное переживание психотравмирующего события. Другие симптомы посттравматического стрессового расстройства заключаются в попытках избежать мыслей и действий, связанных с травмой, ангедонии, снижении памяти на события, связанные с травмой, притуплении аффекта, ощущении отчуждения или дереализации, ощущении безнадежности.

Для ПТСР характерно обострение инстинкта самосохранения, для которого типично увеличение и сохранение постоянно повышенного внутреннего психоэмоционального напряжения (возбуждения) с целью поддержания постоянно функционирующего механизма сличения (фильтрации) поступающих наружных стимулов со стимулами, запечатлевшимися в сознании как признаки ЧС.

В этих случаях отмечаются повышение внутреннего психоэмоционального напряжения - сверхвигильность (чрезмерная бдительность), концентрация внимания, возрастание устойчивости (помехоустойчивости), внимания к ситуациям, которые индивид расценивает как угрожающие. Имеет место сужение объёма внимания (снижение способности удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности большое число представлений и затруднение свободно оперировать ими). Чрезмерное повышение внимания к внешним раздражителям (структуре внешнего поля) происходит за счёт редукции внимания к структуре внутреннего поля субъекта с затруднением переключаемости внимания.

Одно из значимых признаков посттравматического стрессового расстройства - расстройства, субъективно воспринимаемые как разнообразные нарушения памяти (затруднения запоминания.удерживание в памяти той или иной информации и воспроизведение). Эти расстройства не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения. Вместе с тем пострадавшие не могут вспомнить важные аспекты травматического события, что обусловлено нарушениями, имевшими место в стадии острой реакции на стресс.

Постоянно повышенное внутреннее психоэмоциональное напряжение (возбуждение) поддерживает готовность человека реагировать не только на реальную ЧС, но и на проявления, которые в той или иной степени схожи с травматическим событием. Клинически это проявляется в чрезмерной реакции испуга. События, символизирующие ЧС и/или напоминающие о ней (посещение могилы усопшего на 9-й и 40-й день после гибели и др.), наблюдается субъективное ухудшение состояния и выраженная вазовегетативная реакция.

Одновременно с вышеперечисленными расстройствами имеют место непроизвольные (без чувства сделанности) воспоминания наиболее ярких событий, связанных с ЧС. В большинстве случаев они неприятны, однако некоторые лица сами (усилием воли) «вызывают воспоминания о ЧС», что, по их мнению, помогает пережить эту ситуацию: события, связанные с ней, становятся менее страшными (более обыденными).

У некоторых лиц с ПТСР временами могут возникать флэшбеки - расстройства, проявляющиеся возникновением непроизвольных, очень ярких представлений о пснхотравмирующей ситуации. Иногда их трудно отличить от реальной действительности (эти состояния близки к синдромам помрачения сознания), а человек в момент переживания флэшбека может проявить агрессию.

При посттравматическом стрессовом расстройстве практически всегда выявляют нарушения сна. Затруднение засыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспоминаний о ЧС. Возникают частые ночные и ранние просыпания с чувством необоснованной тревоги «наверное, что-то случилось». Отмечаются сновидения, непосредственно отражающие травматическое событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что пострадавшие предпочитают не засыпать в ночное время и дожидаются утра, «чтобы уснуть спокойно»).

Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Хотя вспышки гнева могут быть связаны с другими расстройствами: затруднение (неспособность) адекватного восприятия эмоционального настроя и эмоциональных жестов окружающих. У пострадавших также наблюдают алекситимию (неспособность переводить в вербальный план переживаемые им самим и другими лицами эмоции). Одновременно с этим отмечается затруднение в понимании и выражении эмоциональных полутонов (вежливый, мягкий отказ, настороженная благожелательность и т.д.).

У лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, могут возникать эмоциональное безразличие, вялость, апатия, отсутствие интереса к окружающей действительности, желание получать удовольствие (ангедония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение интереса к ранее значимой активности. Пострадавшие, как правило, неохотно говорят о своём будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не видя перспектив. Их раздражают большие компании (исключение составляют лишь лица, перенёсшие тот же стресс, что и сам больной), они предпочитают оставаться одни. Однако через некоторое время их начинает угнетать одиночество, и они начинают высказывать недовольство своим близким, упрекая их в невнимательности и чёрствости. Одновременно с этим возникает чувство отчуждённости и отдаления от других людей.

Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх. В части случаев игра захватывает настолько, что пострадавшие нередко проигрывают всё вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья.

Как уже было сказано, при посттравматическом стрессовом расстройстве человек постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что, в свою очередь, снижает порог утомляемости. Наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) это приводит к снижению работоспособности. В частности, при решении тех или иных задач пострадавшие затрудняются выделить главную, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся переложить на других принятие ответственных решений и т.д.

Следует особо подчеркнуть, что в большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») своё профессиональное снижение и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (не интересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, мало оплачивается), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты.

Обострение инстинкта самосохранения приводит к изменению повседневного поведения. Основа этих изменений - поведенческие акты, с одной стороны, направленные на раннее распознавание ЧС, с другой, представляющие собой меры предосторожности при возможном повторном разворачивании травматической ситуации. Меры предосторожности, предпринимаемые личностью, определяют характер перенесённого стресса.

Лица, пережившие землетрясение, стремятся сидеть недалеко от двери или окна, чтобы при необходимости быстро покинуть помещение. Они часто смотрят на люстру или аквариум, чтобы определить, не начинается ли землетрясение. Одновременно с этим они выбирают жёсткий стул, так как мягкие сиденья смягчают толчок и тем самым затрудняют улавливание момента начала землетрясения.

Пострадавшие, перенёсшие бомбардировки, войдя в помещение, сразу же зашторивают окна, осматривают комнату, заглядывают под кровать, стремясь определить, можно ли там спрятаться во время бомбёжки. Люди, принимавшие участие в боевых действиях, войдя в помещение, стремятся не садиться спиной к двери и выбирают место, откуда можно наблюдать за всеми присутствующими. Бывшие заложники, если они были захвачены на улице, стараются в одиночку не выходить на улицу и, наоборот, если захват произошёл дома, не оставаться одни дома.

У лиц, подвергшихся воздействию ЧС, может развиваться так называемая приобретённая беспомощность: мысли пострадавших постоянно заняты тревожным ожиданием повторения ЧС. переживаниями, связанными с тем временем, и чувством беспомощности, которое они при этом испытали. Это чувство беспомощности обычно затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения в контакт с окружающими. Различные звуки, запахи или ситуация могут легко стимулировать воспоминание событий, связанных с травмой. А это приводит к воспоминаниям о своей беспомощности.

Таким образом, у пострадавших при ЧС, происходит снижение общего уровня функционирования личности. Однако человек, переживший ЧС, в большинстве случаев не воспринимает имеющиеся у него отклонения и жалобы как единое целое, полагая, что они не выходят за пределы нормы и не требуют обращения к врачам. Более того, имеющиеся отклонения и жалобы большинство пострадавших рассматривают как естественную реакцию на повседневную жизнь и не связывают с произошедшей ЧС.

Интересна оценка пострадавшими той роли, которую сыграла в их жизни ЧС. В подавляющем большинстве случаев (даже если во время ЧС никто из близких не пострадал, материальный ущерб был полностью компенсирован, а жилищные условия стали лучше) они полагают, что ЧС негативно отразилась на их судьбе («ЧС перечеркнула перспективы»). Одновременно с этим происходит своеобразная идеализация прошлого (недооценённых способностей и упущенных возможностей). Обычно при природных ЧС (землетрясение, сели, оползни) пострадавшие не ищут виновных («божья воля»), в то время как при антропогенных катастрофах стремятся «найти и наказать виновных». Хотя если микросоциальная среда (в том числе и пострадавший) к «воле всевышнего» относит «всё, что происходит под луной», как природные, так и антропогенные ЧС, происходит постепенная дезактуализация стремления найти виновных.

Вместе с тем некоторые пострадавшие (даже если они получили увечья) указывают, что ЧС в их жизни сыграла положительную роль. Отмечают, что у них произошла переоценка ценностей и они стали «по-настоящему ценить жизнь человека». Свою жизнь после ЧС характеризуют как более открытую, в которой большое место занимает оказание помощи другим пострадавшим и больным. Эти люди часто подчёркивают, что после ЧС представители властей и микросоциальная среда проявили к ним заботу и оказали большую помощь, что и побудило их начать «общественную филантропическую деятельность».

В динамике развития расстройств на первом этапе ПСР личность погружена в мир переживаний, связанных с ЧС. Индивид как бы живёт в мире, ситуации, измерении, которые имели место до ЧС. Он словно старается вернуть прошлую жизнь («вернуть всё, как было»), пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремится определить степень своей вины в произошедшем. Если индивид пришёл к выводу, что ЧС - «это воля всевышнего», то в этих случаях формирования чувства вины не происходит.

Помимо психических расстройств, при ЧС имеют место и соматические отклонения. Примерно в половине случаев отмечают повышение как систолического, так и диастолического давления (на 20-40 мм рт.ст.). Следует подчеркнуть, что отмечаемую гипертонию сопровождает лишь учащение пульса без ухудшения психического или физического состояния.

После ЧС нередко обостряются (или диагностируются впервые) психосоматические заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.) Следует особо отметить, что у женщин детородного возраста довольно часто наблюдают преждевременные менструации (реже задержку), выкидыши на ранних сроках беременности. Среди сексологических нарушений отмечается снижение либидо и эрекции. Часто пострадавшие предъявляют жалобы на похолодание и чувство покалывания в области ладоней, стоп, пальцев рук и ног. чрезмерную потливость конечностей и ухудшение роста ногтей (расслаивание и ломкость). Отмечают ухудшение роста волос.

Со временем, если человеку удаётся «переварить» воздействие ЧС, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Он старается активно избегать даже разговорив о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

Описанные выше типы реагирования главным образом возникают при ЧС, при которой имеет место физическая угроза жизни.

Другое расстройство, формирующееся после переходного периода - генерализованное тревожное расстройство.

Помимо острой реакции на стресс, которая, как правило, разрешается в течение трёх суток после ЧС, могут развиваться нарушения психотического уровня, носящие в отечественной литературе название реастивных психозов.

Течение посттравматического стрессового расстройства

Вероятность развития симптомов, а также их тяжесть и стойкость прямо пропорциональны реальности угрозы, а также длительности и интенсивности травмы (Davidson, Foa, 1991). Так, у многих больных, перенесших длительную интенсивную травму с реальной угрозой жизни или физической целостности, развиваются острые стрессовые реакции, на фоне которых со временем может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако у многих больных вслед за острыми стрессовыми проявлениями не развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Более того, развернутая форма посттравматического стрессового расстройства имеет вариабельное течение, которое также зависит от природы травмы. У многих больных наблюдаются полные ремиссии, у других сохраняются лишь легкие симптомы. Только у 10% больных с посттравматическим стрессовым расстройством - вероятно, утех, кто перенес наиболее тяжелую и длительную травму, - отмечается хроническое течение. Больные часто сталкиваются с напоминаниями о травме, которые могут спровоцировать обострение хронических симптомов.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

A. Человек пережил психотравмируквдее событие, при котором имели место оба условии.

1. Человек был участником или свидетелем события, сопровождавшегося реальной смертью или ее угрозой, нанесением серьезного физического ущерба либо угрозой физической целостности в отношении его самого или других людей.
2. Человек испытал интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей вместо этого может наблюдаться неадекватное поведение или возбуждение.

Б. Психотравмируюшее событие служит предметом постоянных переживаний, которые могут принимать одну или несколько из следующих форм.

1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие вспоминания о травме в виде образов, мыслей, ощущений. Примечание: у детей раннего возраста могут быть постоянные игры, сюжетно связанные с пережитой травмой.
2. Повторяющиеся мучительные сновидения, включающие сцены из пережитого события. Примечание: у детей возможны устрашающие сновидения без определенного содержания.
3. Человек действует или чувствует таким образом, как будто заново переживает психотравмирующее событие (в виде оживших переживаний, иллюзий, галлюцинаций или диссоциативных эпизодов по типу «флэшбэка», в том числе в момент пробуждения или при интоксикации). Примечание: у детей возможно повторяющееся разыгрывание эпизодов травмы.
4. Интенсивный психологический дискомфорт при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.
5. Физиологические реакции при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, а также ряд общих проявлений, отсутство вавших до травмы (необходимы не менее трех из следующих симптомов).

1. Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров о травме.
2. Стремление избежать действий, мест, людей, способных напомнить о травме.
3. Невозможность вспомнить важные детали травмы.
4. Выраженное ограничение интересов и стремления участвовать в какой-либо деятельности.
5. Отстраненность, замкнутость.
6. Ослабление аффективных реакций (в том числе неспособность испытывать любовные чувства).
7. Ощущение безнадежности (отсутствие каких-либо ожиданий, связанных с карьерой, женитьбой, детьми или продолжительностью предстоящей жизни).

Г. Постоянные признаки повышенной возбудимости (отсутствовавшие до травмы), которые проявляются не менее чем двумя симптомами из следующих.

1. Трудности засыпания или поддержания сна.
2. Раздражительность или вспышки ярости.
3. Нарушение концентрации внимания.
4. Повышенная настороженность.
5. Усиленный стартл-рефлекс.

Д. Продолжительность симптомов, указанных в критериях Б, В, Г, не менее одного месяца.

Е. Расстройство причиняет клинически выраженный дискомфорт или нарушает жизнедеятельность больного в социальной, профессиональной или иных важных сферах.

Расстройство квалифицируется как острое, если продолжительность симптомов не превышает трех месяцев; хроническое - при сохранении симптомов более трех месяцев; отставленное - если симптомы проявляются не ранее чем через шесть месяцев после психотравмирующего события.

Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства необходимо выявить не менее трех из перечисленных симптомов. Из симптомов повышенной активации (инсомния, раздражительность, повышенная возбудимость, усиленный стартл-рефлекс) должны присутствовать по крайней мере два. Диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится только в том случае, если отмеченные симптомы сохраняются не менее месяца. До достижения месяца диагностируют острое стрессовое расстройство. В DSM-IV выделены три типа посттравматического стрессового расстройства с различным течением. Острое ПТСР продолжается менее трех месяцев, хроническое ПТСР длится дольше. Отставленное ПТСР диагностируют в том случае, когда его симптомы становятся очевидными спустя шесть и более месяцев от момента травмы.

Поскольку тяжелая травма может вызывать целый комплекс биологических и поведенческих реакций, у больного, пережившего ее, могут возникать другие соматические, неврологические или психические расстройства. Неврологические расстройства особенно вероятны в том случае, когда травма подразумевала не только психологическое, но и физическое воздействие. У больного, перенесшего травму, часто развиваются аффективные расстройства (в том числе дистимия или большая депрессия), другие тревожные расстройства (генерализованное тревожное или паническое расстройства), наркомании. Исследования отмечают связь некоторых психических проявлений посттравматических синдромов с преморбидным статусом. Например, посттравматические симптомы чаще возникают у лиц с преморбидными тревожными или аффективными проявлениями, чем у лиц, бывших психически здоровыми. Таким образом, анализ преморбидного психического статуса важен для понимания симптомов, развивающихся после психотравмирующего события.

, , , , , , ,

Дифференциальный диагноз

При диагностике посттравматического стрессового расстройства следует проявлять осторожность - прежде всего необходимо исключить другие синдромы, которые могут появиться после травмы. Особенно важно распознавать поддающиеся лечению неврологические или соматические заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие посправматических симптомов. Например, черепно-мозговая травма, наркомания или абстинентный синдром могут быть причиной симптомов, проявивших сразу после травмы или спустя несколько недель. Выявление неврологических или соматических расстройств требует подробного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования, а иногда и нейропсихологического исследования. При классическом неосложненном посттравматическом стрессовом расстройстве сознание и ориентировка больного не страдают. Если при нейропсихологическом исследовании выявляется когнитивный дефект, отсутствовавший до травмы, следует исключить органическое поражение головного мозга.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Важное значение в диагностике посттравматического стрессового расстройства имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два эти состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, посттравматическое стрессовое расстройство следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

]